Дорогой друг!
Теперь мы просим вас уделить немного внимания анкете и ответить на несколько несложных вопросов. Опросные листы можно не подписывать. Просим отвечать искренне. Анонимность и конфиденциальность гарантируем.  Большинство вопросов подразумевает однозначный ответ, в некоторых возможны несколько вариантов ответов; вопросы, которые не относятся к Вам, можете
пропускать.   Заранее благодарим!

1. Употребляете ли вы алкоголь?
а) да        б) нет
2. С какой целью вы употребляете спиртные напитки? (возможны несколько вариантов ответов)
а) чтобы снять напряжение (стресс)
б) чтобы повысить своё настроение
в) чтобы поддержать компанию
г) ваш вариант ответа _____________________ _________________________________________
3. Как часто Вы употребляете спиртные напитки?
а) ежедневно
б) не более трех раз в неделю
в) не более двух раз в месяц

г) другое _________________________________
4. Пробовали ли вы когда-нибудь  курить?

а) да                б) нет

5. Курите ли Вы сейчас?
а) да                б) нет
6. Количество выкуриваемых Вами сигарет?
а) 1-10 сигарет в день
б) 10-20 сигарет в день
в) более пачки в день

7. Вследствие чего Вы начали курить? (возможны несколько вариантов ответов)
а) желание повзрослеть
б) влияние компании
в) хотел попробовать
г) свой ответ ______________________________

8. С какого возраста Вы начали курить?
а) с 8-12 лет
б) с 12-16 лет
в) с 16 –18 лет
9. Употребляли ли Вы когда-нибудь пусть даже слабый наркотик?
а) да                б) нет
10. Если да, то с какой целью?
а) желание новых ощущений
б) под воздействием других людей
в)ваш вариант ответа _______________________

_________________________________________

11. Сколько времени в день вы можете провести за компьютерными играми?

а) 1-2 часа      б) 2-3 часа      в) 3 и более

12. Ваш пол:   
а) мужской       б) женский

Спасибо за сотрудничество!